Negativa de Cirurgia pelo Plano de Saúde

Muitos pacientes procuram nosso escritório por terem pedidos de autorização de Cirurgia Negada pelo Plano Saúde.

Os motivos são os inúmeros, mas os mais comuns são: carência, doença preexistente,  inovação tecnológica ou com finalidade estética.

Por vezes, ocorre também o deferimento parcial dos custos da cirurgia, excluindo alguns materiais como prótese, por exemplo.

Mas afinal de contas, o Plano de Saúde pode Negar Cobertura?

Se o Plano de Saúde tem Cobertura Hospitalar, e não há exclusão contratual dda doença, em regra, essa Negativa é Abusiva.

Portanto, se você sofreu negativa do Plano de Saúde ou conhece alguém que teve, procure um Advogado Especialista em Direito da Saúde e informe-se sobre seus direitos.

O que diz a Justiça...

“Se há cobertura para a doença, há cobertura para o tratamento, não cabendo a escolha do tratamento ao Plano de Saúde e sim, ao médico”

Negativa de Procedimento Cirúrgico por Carência

Inicialmente é importante distinguir as Cirurgias Eletivas das Cirurgias de Urgência e Emergência.

As Cirurgias de Urgência e Emergência, como o próprio nome diz, não podem esperar, ao contrário das Cirurgias Eletivas que podem ser programadas.

Nos casos de Urgência e Emergência, a simples espera coloca a saúde ou a vida do paciente, usuário do Plano de Saúde, em risco. Nestes casos, não há que se falar, portanto, em carência de 180 dias, prevalecendo a carência de 24 horas.

Esta regra também se aplica ao Partos de Urgência, prevalece a carência de 24 horas, e não de 300 dias.

Assim, em caso de Negativa de Procedimento Cirúrgico por Carência, o paciente deve solicitar ao médico um relatório detalhado apontando a urgência médica e o risco à vida ou a saúde do paciente; munido do Relatório Médico e da Negativa do Plano de Saúde, deve procurar um Advogado Especialista em Direito da Saúde e buscar seus direitos.  


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Negativa de Procedimento Cirúrgico por Doença Preexistente 

Um dos motivos que acarretam em Negativa de Procedimento Cirúrgico pelo Plano de Saúde é alegação de Doença Preexistente. 

Você sabe o que é Doença Preexistente?

De forma muito simplista, doença preexistente é a doença que você tinha antes de aderir ao Plano de Saúde.

O consumidor que tem ciência da existência de Plano de Saúde deve comunicar à operadora de Plano de Saúde a existência da doença no formulário de adesão ao Plano.

Ocorre que nem sempre o paciente, usuário do Plano de Saúde sabe que tem essa doença.

O que poucos sabem é que o Plano de Saúde tinha o dever de realizar Consulta Médica antes de aceitar o usuário, e caso não o faça, não pode alegar Doença Preexistente.

Portanto, se o Plano de Saúde não fez a Consulta Admissional e Negou Cirurgia alegando Doença Preexistente, essa negativa é abusiva e pode ser questionada em juízo.

Negativa de Procedimento Cirúrgico por Inovação Tecnológica

Com o avanço a tecnologia, a Cirurgia Robótica tem sido cada vez mais comum.

Trata-se de um Procedimento Cirúrgico em que o Médico controla 100% o equipamento: “robô”.  

A escolha sobre a adoção desta técnica cabe ao Médico que ponderará os benefícios em relação a cada paciente. 

Assim, caso o Plano de Saúde negue a autorização para realização da Cirurgia Robótica esta negativa poderá ser questionada em juízo.

Procure um Advogado Especialista em Direito da Saúde e buscar seus direitos.  

O que diz a Justiça...

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol dos procedimentos da ANS”

Negativa de Cirurgia Plástica

A lei de Plano de Saúde excluiu do Rol de Coberturas, as Cirurgias com finalidade exclusivamente e estética e por esta razão, reiteradamente negam Cobertura aos pedidos de Cirurgia Plástica. 

Ocorre, no entanto, que nem toda Cirurgia Plástica tem finalidade estética, há casos em que a Cirurgia aparentemente estética tem Caráter Funcional ou Reparador. 

Nestas hipóteses, a negativa do Plano de Saúde é Abusiva.  

No entanto, para buscar seu direito frente ao Poder Judiciário, é imprescindível que o paciente, usuário do Plano de Saúde peça a seu médico Relatório Detalhado apontando o prejuízo a saúde do paciente, bem como seu histórico e as tentativas ineficazes dos tratamentos anteriores, justificando a necessidade da Cirurgia

Sem um bom relatório médico, não é possível ingressar com a ação.

Se você tem dúvidas sobre o tema, procure um Advogado Especialista em Direito da Saúde e informe-se sobre seus direitos.

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Negativa de Cirurgia pelo Plano de Saúde

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