Muitos pacientes procuram nosso escritório por terem pedidos de autorização de Cirurgia Negada pelo Plano Saúde.
Os motivos são os inúmeros, mas os mais comuns são: carência, doença preexistente, inovação tecnológica ou com finalidade estética.
Por vezes, ocorre também o deferimento parcial dos custos da cirurgia, excluindo alguns materiais como prótese, por exemplo.
Mas afinal de contas, o Plano de Saúde pode Negar Cobertura?
Se o Plano de Saúde tem Cobertura Hospitalar, e não há exclusão contratual dda doença, em regra, essa Negativa é Abusiva.
Portanto, se você sofreu negativa do Plano de Saúde ou conhece alguém que teve, procure um Advogado Especialista em Direito da Saúde e informe-se sobre seus direitos.
O que diz a Justiça...
“Se há cobertura para a doença, há cobertura para o tratamento, não cabendo a escolha do tratamento ao Plano de Saúde e sim, ao médico”
Negativa de Procedimento Cirúrgico por Carência
Inicialmente é importante distinguir as Cirurgias Eletivas das Cirurgias de Urgência e Emergência.
As Cirurgias de Urgência e Emergência, como o próprio nome diz, não podem esperar, ao contrário das Cirurgias Eletivas que podem ser programadas.
Nos casos de Urgência e Emergência, a simples espera coloca a saúde ou a vida do paciente, usuário do Plano de Saúde, em risco. Nestes casos, não há que se falar, portanto, em carência de 180 dias, prevalecendo a carência de 24 horas.
Esta regra também se aplica ao Partos de Urgência, prevalece a carência de 24 horas, e não de 300 dias.
Assim, em caso de Negativa de Procedimento Cirúrgico por Carência, o paciente deve solicitar ao médico um relatório detalhado apontando a urgência médica e o risco à vida ou a saúde do paciente; munido do Relatório Médico e da Negativa do Plano de Saúde, deve procurar um Advogado Especialista em Direito da Saúde e buscar seus direitos.
Negativa de Procedimento Cirúrgico por Doença Preexistente
Um dos motivos que acarretam em Negativa de Procedimento Cirúrgico pelo Plano de Saúde é alegação de Doença Preexistente.
Você sabe o que é Doença Preexistente?
De forma muito simplista, doença preexistente é a doença que você tinha antes de aderir ao Plano de Saúde.
O consumidor que tem ciência da existência de Plano de Saúde deve comunicar à operadora de Plano de Saúde a existência da doença no formulário de adesão ao Plano.
Ocorre que nem sempre o paciente, usuário do Plano de Saúde sabe que tem essa doença.
O que poucos sabem é que o Plano de Saúde tinha o dever de realizar Consulta Médica antes de aceitar o usuário, e caso não o faça, não pode alegar Doença Preexistente.
Portanto, se o Plano de Saúde não fez a Consulta Admissional e Negou Cirurgia alegando Doença Preexistente, essa negativa é abusiva e pode ser questionada em juízo.
Negativa de Procedimento Cirúrgico por Inovação Tecnológica
Com o avanço a tecnologia, a Cirurgia Robótica tem sido cada vez mais comum.
Trata-se de um Procedimento Cirúrgico em que o Médico controla 100% o equipamento: “robô”.
A escolha sobre a adoção desta técnica cabe ao Médico que ponderará os benefícios em relação a cada paciente.
Assim, caso o Plano de Saúde negue a autorização para realização da Cirurgia Robótica esta negativa poderá ser questionada em juízo.
Procure um Advogado Especialista em Direito da Saúde e buscar seus direitos.
O que diz a Justiça...
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol dos procedimentos da ANS”
Negativa de Cirurgia Plástica
A lei de Plano de Saúde excluiu do Rol de Coberturas, as Cirurgias com finalidade exclusivamente e estética e por esta razão, reiteradamente negam Cobertura aos pedidos de Cirurgia Plástica.
Ocorre, no entanto, que nem toda Cirurgia Plástica tem finalidade estética, há casos em que a Cirurgia aparentemente estética tem Caráter Funcional ou Reparador.
Nestas hipóteses, a negativa do Plano de Saúde é Abusiva.
No entanto, para buscar seu direito frente ao Poder Judiciário, é imprescindível que o paciente, usuário do Plano de Saúde peça a seu médico Relatório Detalhado apontando o prejuízo a saúde do paciente, bem como seu histórico e as tentativas ineficazes dos tratamentos anteriores, justificando a necessidade da Cirurgia.
Sem um bom relatório médico, não é possível ingressar com a ação.
Se você tem dúvidas sobre o tema, procure um Advogado Especialista em Direito da Saúde e informe-se sobre seus direitos.